NỘI SOI GIẤC NGỦ DO THUỐC

TỔNG QUAN

Nội soi giấc ngủ do thuốc (DISE) được thực hiện tiên phong tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Quốc gia Hoàng gia Anh, London vào năm 1990 và ban đầu được giới thiệu là nội soi mũi khi ngủ. Thuật ngữ và kỹ thuật đã được sửa đổi bởi nhiều Viện khác nhau nhưng giá trị cốt lõi của kỹ thuật này vẫn tương tự và cực kỳ hữu ích để xác định phần giải phẫu gây tắc nghẽn đường hô hấp trên khi ngủ ở bệnh nhân rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ.

Đã có rất nhiều tranh cãi xung quanh kỹ thuật này nhưng trong hai thập kỷ qua, hầu hết những tranh cãi này đã được giải quyết và hiện nay nó vẫn đi đầu trong các phương pháp đánh giá tắc nghẽn đường hô hấp trên. Nhiều loại thuốc an thần và hệ thống phân loại khác nhau đã được mô tả và những nỗ lực nhằm thống nhất các khía cạnh khác nhau của kỹ thuật này đã được thực hiện. Bài viết này sẽ xem xét tính hữu ích và ưu điểm của nó và sẽ thảo luận về một số đóng góp quan trọng được thực hiện cho lĩnh vực đánh giá đường hô hấp trên bằng DISE

Các tranh cãi: tính chủ quan, mức độ an thần, giấc ngủ do thuốc không hoàn toàn giống giấc ngủ tự nhiên

TỔNG QUAN VỀ THUỐC AN THẦN

Thuốc an thần đóng vai trò trung tâm trong thủ thuật DISE. Thuốc an thần lý tưởng phải cung cấp ngưỡng an thần mô phỏng giấc ngủ tự nhiên mà không ảnh hưởng đến sinh lý thần kinh khi ngủ và hoạt động đóng lại của đường hô hấp trên. Cho đến nay vẫn chưa có thuốc đạt tiêu chuẩn nay, tuy nhiên các thuốc an thần hiện tại được sử dụng trong thủ thuật DISE phải giống với thuốc lý tưởng nhất có thể. Các nghiên cứu phân tích mô hình DISE và đo đa kí giấc ngủ đồng thời cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về AHI và SaO2 so với kỹ thuật đo đa ký cơ bản ở cùng một bệnh nhân, nhưng có sự thay đổi trong cấu trúc vĩ mô của giấc ngủ: ức chế giai đoạn REM, tăng giai đoạn ngủ NREM 1 và NREM 3, nhưng không có sự khác biệt về Giai đoạn ngủ NREM 2

Propofol, midazolam và gần đây là dexmedetomidine là những thuốc an thần phổ biến nhất được sử dụng thường xuyên trong DISE, theo phương thức đơn liều hoặc kết hợp. Độ sâu an thần lý tưởng là rất cần thiết, bao gồm mô hình an thần nhẹ ổn định, được xác định là quá trình chuyển từ ý thức sang vô thức (mất phản ứng với kích thích bằng lời nói: điểm Ramsay đã sửa đổi là 5) (6)

Propofol

Cơ chế chính xác tác dụng an thần  của Propofol (2-6-diisopropylphenol) chưa hoàn toàn được biết rõ. Nó được coi là thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương toàn cầu, kích hoạt trực tiếp thụ thể GABA-A ở vùng dưới đồi. Một trong những ưu điểm chính của propofol bao gồm cảm ứng an thần và chuyển hóa nhanh. Phân tích điện não đồ trong quá trình dùng thuốc an thần bằng propofol cho thấy việc tạo ra giấc ngủ sóng chậm tương tự như giấc ngủ NREM tự nhiên nhưng bắt nguồn từ các vùng vỏ não khác với vùng vỏ hoạt động trong giấc ngủ tự nhiên.

Do đó, thuốc an thần propofol hoạt động thông qua các cơ chế khác với giấc ngủ tự nhiên. Dữ liệu y văn đã báo cáo rõ ràng mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ propofol tăng lên với khả năng xẹp của đường hô hấp trên và giảm trương lực cơ cằm lưỡi. Những tác dụng này phụ thuộc vào liều, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng liều propofol càng thấp càng tốt, cũng như cần thực hiện DISE bằng hệ thống tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích (TCI), liều khởi đầu: 1,5–3,0 μg/mL; tốc độ tăng dần 0,2–0,5, x lần cho đến khi đạt được mức độ an thần đủ để quan sát)

Midazolam

Midazolam là một benzodiazepine, chất chủ vận cho thụ thể gammaaminobutyric acid A (GABA-A), có thể hoạt động như thuốc giải lo âu, thuốc chống co giật và cũng có tác dụng giãn cơ. Midazolam cũng có thể gây ra tác dụng ức chế trung khu hô hấp, làm giảm phản ứng của máy thở khi nồng độ CO2 tăng. Midazolam là thuốc an thần ban đầu được sử dụng trong DISE và vẫn là thuốc gây mê thích hợp cho nội soi ngủ, cho giấc ngủ NREM ổn định ở giai đoạn 1 và 2, tức là phần trăm thời gian sử dụng nhiều nhất trong thời gian dùng thuốc an thần midazolam. Hơn nữa, áp lực đóng tới hạn (Pcrit) không khác biệt đáng kể trong thời gian ngủ tự nhiên và khi dùng thuốc an thần midazolam. Kỹ thuật tiêm nhanh là phương thức duy nhất của sử dụng Midazolam đơn liều, bắt đầu với liều 0,03 mg/kg và tăng 0,03 mg/kg sau 2–5 phút và 0,015 mg/kg sau 5 phút nếu bệnh nhân chưa ngủ hoàn toàn. Kỹ thuật kết hợp bao gồm một liều duy nhất Midazolam (liều khởi đầu 0,05 mg/kg), sau đó truyền Propofol TCI

Dexmedetomidine

Cơ chế chính xác về tác dụng an thần của Dexmedetomidine chưa được biết đầy đủ. Nó là một chất chủ vận chọn lọc thụ thể adrenergic alpha-2, dường như tác động lên nhân lục (locus coeruleus) hoặc vùng dưới đồi thị trước để làm giảm sự tỉnh táo, hầu như không có tác dụng suy hô hấp. So với propofol và midazolam, dexmedetomidine mang lại trạng thái an thần gần với giấc ngủ tự nhiên hơn và ít tác dụng giãn cơ đường hô hấp trên hơn, ngay cả khi tăng liều thuốc mê. Mặt khác, Dexmedetomidine có đặc điểm là thời gian khởi phát tác dụng dài hơn một chút (5–10 phút) và bệnh nhân mất nhiều thời gian hơn để hồi phục. Tác dụng an thần của Dexmedetomidine có thể đạt được bằng kỹ thuật tiêm nhanh (liều khởi đầu: 1,5 μg/kg trong 10 phút; tốc độ truyền duy trì: 1,5 μg/kg/giờ) hoặc TCI (liều khởi đầu: 1 μg/kg trong 10 phút, sau đó truyền với tốc độ 1 μg/kg/giờ)

Nhiều ý kiến phản đối DISE và cho rằng giấc ngủ do thuốc gây ra không giống với giấc ngủ sinh lý tự nhiên. Khi trong quá trình thực hiện DISE, các phát hiện về tắc nghẽn đường hô hấp trên có nên được ghi nhân hay không là một câu hỏi có thể được đặt ra vì độ sâu của thuốc an thần sẽ thay đổi tùy theo liều lượng thuốc an thần được sử dụng. Thuốc có thể làm thay đổi mức độ hoặc mức nghiêm trọng của tắc nghẽn đường hô hấp trên. Việc quan sát trong quá trình DISE có thể hơi khác giữa những người đánh giá khác nhau và do đó sẽ đặt ra các vấn đề về tính đồng nhất của các phát hiện được ghi lại. Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau để đánh giá nên những hệ thống này lại đặt ra những vấn đề khác.

Giấc ngủ tự nhiên và giấc ngủ do thuốc gây ra

Nghiên cứu ban đầu về chủ đề này đã được Sadoka và cộng sự báo cáo vào năm 1996, trong một nghiên cứu xem xét các thông số trong giấc ngủ tự nhiên và so sánh nó trong giấc ngủ do diazepam kết luận rằng những phát hiện này tương tự với giấc ngủ non-REM. Nhiều nghiên cứu mới gần đây đã giải quyết vấn đề này bằng cách so sánh các hiện tượng hô hấp trong DISE khi sử dụng propofol với giấc ngủ tự nhiên. Họ đã xem xét các hiện tượng ngưng thở và giảm thở và cũng phát hiện một số vấn đề liên quan đến chứng ngưng thở trung ương. Họ cũng nhận xét về độ bão hòa oxy cũng như tư thế của bệnh nhân. Trong cả hai nghiên cứu này, bệnh nhân được gắn thiết bị nghiên cứu giấc ngủ trong quá trình thực hiện thủ thuật DISE nhưng nghiên cứu trước đây thực sự đã xem xét các giai đoạn của giấc ngủ một cách chi tiết hơn và kết luận rằng trong thời gian ngủ do propofol gây ra, giấc ngủ REM không đạt được nhưng ghi nhận được các đặc điểm giống với giấc ngủ không REM. Tất nhiên, hạn chế của những nghiên cứu này là hạn chế về thời gian DISE không giống với thời gian ngủ sinh lý tự nhiên. Tuy nhiên, khi xem xét các hiện tượng hô hấp, nhiều điểm tương đồng đã được xác định

Độ sâu của thuốc an thần

Mức độ an thần trong DISE đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chính xác phần giải phẫu gây tắc nghẽn đường hô hấp trên. Nhìn chung, 2 đến 3 chu kỳ lặp lại gồm ngáy, thiếu oxy, tắc nghẽn với ngưng thở và đột ngột ngáy trở lại được quan sát trong quá trình DISE để đảm bảo đánh giá kỹ càng. Nếu thuốc an thần quá sâu, có thể ghi nhận sự tắc nghẽn ở gốc lưỡi và hạ họng. Khách quan hơn, việc sử dụng phân tích lưỡng phổ (BIS) trong DISE rất hữu ích trong việc theo dõi độ sâu an thần chính xác. Các nghiên cứu sử dụng BIS với midazolam đơn thuần và kết hợp midazolam với propofol đã chứng minh những phát hiện tương tự về mức độ an thần trong DISE

Người quan sát  Với công nghệ hiện đại, DISE có thể được ghi lại và phát lại với sự giám sát của bác sĩ lâm sàng chuyên môn cao để tiến hành phân tích một cách kỹ lưỡng hơn.

Hệ thống phân loại: Nhiều tổ chức đã báo cáo hệ thống phân loại của riêng họ nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về một thang điểm lý tưởng. Về bản chất, hệ thống phân loại khác nhau có điểm tương đồng đáng kể ở chỗ liên quan đến vị trí giải phẫu bị ảnh hưởng như vòm khẩu cái, gốc lưỡi, nắp thanh quản và sự xẹp thành bên. Về cơ bản, hầu hết các hệ thống phân loại đều nhấn mạnh vào việc xác định đoạn giải phẫu của hầu họng góp phần chủ yếu vào tắc nghẽn đường hô hấp trên và vì hầu hết các bệnh nhân này đều bị tắc nghẽn nhiều cấp độ, tài liệu về điều này cho phép lập kế hoạch quản lý phù hợp riêng cho những trường hợp này. Đương nhiên, sẽ rất hữu ích nếu đạt được một hệ thống phân loại duy nhất có thể được sử dụng phổ biến.

Vai trò của DISE trong việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật

DISE cực kỳ hữu ích đối với các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng trong việc hiểu, xác định và có thể giảm bớt một số tắc nghẽn đường hô hấp trên nếu có thể và vai trò của các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng trong lĩnh vực đa ngành hô hấp – giấc ngủ được nhấn mạnh . Bệnh nhân có thể được cung cấp nhiều phương thức điều trị và bao gồm liệu pháp CPAP, các dụng cụ đẩy xương hàm dưới (MAD), liệu pháp tư thế, phẫu thuật hoặc phối hợp. DISE đã được chứng minh là hữu ích trong việc lựa chọn bệnh nhân và cũng hỗ trợ xác định lý do tại sao một số bệnh nhân thất bại với liệu pháp CPAP. Tương tự như vậy, khi phẫu thuật thất bại, việc lặp lại đánh giá tắc nghẽn đường hô hấp trên bằng cách thực hiện DISE có thể giúp làm sáng tỏ nguyên nhân.

Các phương thức điều trị không phẫu thuật:

Các lựa chọn điều trị không phẫu thuật như CPAP và MAD thường được khuyến nghị là biện pháp điều trị bảo tồn đầu tiên nhưng tỷ lệ tuân thủ nhìn chung không tốt lắm. DISE rất hữu ích cho cả hai nhóm điều trị này về mặt dự đoán tiềm năng thành công ở những người sử dụng MAD và trong việc hiểu lý do thất bại CPAP. Tuy nhiên, nó không giúp ích trong việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị theo liệu pháp tư thế .

CPAP được công nhận là phương pháp điều trị đầu tiên cho OSA vừa hoặc nặng. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ lâu dài được cho là nằm trong khoảng 40–85%. Khi bệnh nhân gặp khó khăn khi sử dụng CPAP, nguyên nhân có thể là do có vấn đề giải phẫu tiềm ẩn ở đường hô hấp trên ở một hoặc nhiều cấp độ tại vùng mũi, hầu họng và/hoặc hạ họng. Trong những trường hợp này, bệnh nhân nên được các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng đánh giá, những người có khả năng thực hiện DISE để xác định chính xác vấn đề nằm ở đâu.

DISE có thể giúp phát hiện những vấn đề rõ ràng như tắc lỗ vào thanh quản do nắp thanh quản co rút ra phía sau. Điều này sau đó có thể được khắc phục bằng cách sử dụng MAD hoặc bằng phẫu thuật cắt bỏ sụn nắp bằng laser để đạt được kết quả tương tự. Ở một số bệnh nhân thất bại CPAP, DISE có thể thấy xẹp hầu họng đáng kể do phì đại amidan và rung động màn hầu họng, do đó làm tăng đáng kể yêu cầu áp lực đối với liệu pháp CPAP và ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận này, phẫu thuật hầu họng sẽ làm giảm đáng kể áp lực CPAP và tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bằng CPAP. Việc sử dụng CPAP hoặc thực sự ở một số trường hợp có thể làm giảm hoàn toàn nhu cầu về phương thức điều trị này

Tắc nghẽn do sụn nắp thanh quản- lý do thất bại trong CPAP

Tắc nghẽn do phì đại amydan và rung động của màn hầu

Liên quan đến việc dùng MAD ở bệnh nhân SRBD, nhiều nghiên cứu đã ủng hộ việc sử dụng DISE để dự đoán kết quả thành công với phương thức điều trị này . Trong quá trình DISE, đưa hàm nhô ra nhẹ nhàng 3–5 mm sẽ mô phỏng tác dụng của thiết bị nâng cao hàm dưới đối với người cụ thể đó trong khi ngủ nhằm cải thiện kích thước đường hô hấp trên và do đó cải thiện tình trạng tắc nghẽn và ngáy. Sự cải thiện đã được chứng minh bằng cách thực hiện DISE có và không có thiết bị hàm dưới tại chỗ.

DISE và lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật.

Koutsourelakis và cộng sự đã kiểm tra giả thuyết rằng DISE có thể dự đoán kết quả của phẫu thuật đường hô hấp trên và kết luận rằng thực sự có hiệu quả tích cực ở bệnh nhân mắc OSA. Với phẫu thuật vòm miệng đơn cấp, việc lựa chọn bệnh nhân qua DISE đã đạt được kết quả lâu dài tốt hơn. Tuy nhiên, hơn 50% bệnh nhân có  tắc nghẽn đường hô hấp trên nhiều đoạn và sẽ cần can thiệp phẫu thuật đa cấp độ. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đa cấp độ liên quan đến khẩu cái mềm và gốc lưỡi là an toàn và thành công.

Phẫu thuật vùng miệng hoặc vùng hạ họng có thể hữu ích trong việc điều trị cho bệnh nhân thất bại với CPAP- những người này khi thực hiện DISE đã cho thấy rằng vấn đề nằm ở gốc lưỡi và/hoặc nắp thanh quản.

Ở những bệnh nhân không dung nạp CPAP và các phẫu phẫu thuật chỉnh sửa giải phẫu đường hô hấp trên thất bại, cần xem xét sử dụng các kỹ thuật kích thích thần kinh được giới thiệu gần đây để khắc phục tình trạng suy giảm trương lực cơ. Mục đích ở đây là để bắt đầu kích thích dây thần kinh hạ thiệt trong các giai đoạn tắc nghẽn và kích hoạt cơ cằm lưỡi kéo lưỡi nhô ra. Một số hệ thống khác nhau đã được đề xuất và bao gồm Inspire, ImThera và Nyoxah, dữ liệu dài hạn về các hệ thống này rất đáng khích lệ. Đặc điểm chính trong việc lựa chọn bệnh nhân cho phương pháp điều trị này bao gồm sàng lọc chi tiết tắc nghẽn đường hô hấp trên bằng DISE

Thất bại trong phẫu thuật có thể xảy ra và để hiểu rõ hơn về cơ chế, có thể hữu ích khi quan sát tắc nghẽn động của đường hô hấp trên trong chuyển động chậm trong khi thực hiện DISE, việc quan sát có thể được hỗ trợ bằng cách sử dụng nguồn sáng hoạt nghiệm

Kết luận

Việc quản lý rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ cần có cách tiếp cận đa ngành. Phương thức điều trị có thể bao gồm cả phương pháp không phẫu thuật và phẫu thuật và thực sự trong một số trường hợp, phương pháp điều trị kết hợp và bổ trợ có thể cần được xem xét. Do đó, phẫu thuật có thể được kết hợp với việc sử dụng dụng cụ miệng để đạt được lợi ích tối ưu hoặc phẫu thuật có thể được thực hiện để tạo điều kiện sử dụng CPAP tốt hơn và cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân

Trong trường hợp điều trị thất bại thì việc đánh giá thêm là rất quan trọng. Việc lựa chọn cẩn thận bệnh nhân để điều trị có thể tránh được thất bại và mang lại kết quả tốt hơn. Trong SRBD, điều quan trọng cần lưu ý là trương lực cơ trong tắc nghẽn đường hô hấp trên sẽ khác nhau ở các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ và do đó sự tương phản về trương lực cơ hoặc sự thiếu hụt giữa lúc thức và lúc ngủ sẽ rất đáng kể. Do đó, điều này gợi ý rằng việc đánh giá đường hô hấp trên nên được tiến hành trong khi ngủ kết hợp với khám lâm sàng được thực hiện khi bệnh nhân thức.

DISE ngày càng trở nên phổ biến hơn như một công cụ lựa chọn giữa của bác sĩ tai mũi họng khi xem xét phẫu thuật đường hô hấp trên ở bệnh nhân SRBD.